evra
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

EVRA

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

 Ciascun cerotto transdermico contiene 6 mg di norelgestromina (NGMN) e 600 microgrammi di etinilestradiolo (EE).
Ciascun cerotto transdermico rilascia 150 microgrammi di NGMN e 20 microgrammi di EE in 24 h.
Per gli eccipienti, vedere 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Cerotto transdermico.
EVRA è un cerotto transdermico sottile, a matrice, composto da tre strati.
La parte esterna dello strato di rinforzo è di colore beige e presenta la scritta “EVRA 150/20” termostampata.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

Contraccezione femminile.
EVRA è destinato alle donne in età fertile.
La sua efficacia e sicurezza sono state stabilite in donne di età compresa tra 18 e 45 anni.

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

Posologia: Per pervenire alla massima efficacia contraccettiva, informare le pazienti che dovranno utilizzare EVRA esattamente come prescritto.
Per le istruzioni su come iniziare, vedere ‘Come iniziare EVRA’ di seguito.
Si deve indossare un solo cerotto alla volta.
Ogni cerotto utilizzato deve essere tolto ed immediatamente sostituito con uno nuovo lo stesso giorno della settimana (giorno di sostituzione) al giorno 8 ed al giorno 15 del ciclo.
Si può sostituire il cerotto in qualsiasi momento della giornata nel giorno di sostituzione.
La quarta settimana, a partire dal giorno 22 del ciclo, non si utilizza il cerotto.
Un nuovo ciclo contraccettivo inizia il giorno dopo la settimana senza cerotto; il successivo cerotto EVRA deve essere applicato anche in caso di assenza di sanguinamento o se il sanguinamento non è ancora terminato.
Non si devono mai lasciare passare più di 7 giorni senza cerotto tra un ciclo e l’altro.
Se passano più di 7 giorni, l’utilizzatrice rischia di non essere protetta dalla gravidanza.
In questo caso un contraccettivo non ormonale dovrà quindi essere utilizzato in concomitanza per 7 giorni.
Come con i contraccettivi orali combinati, il rischio di ovulazione aumenta ogni giorno oltre il periodo consigliato senza contraccettivi.
In caso di rapporti sessuali durante un periodo così esteso senza cerotto, si deve considerare la possibilità di fecondazione. Modo di somministrazione: EVRA deve essere applicato a pelle pulita, asciutta, priva di peli, intatta e sana, sulla natica, l’addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco, in una posizione dove non verrà sfregato da abbigliamento stretto.
EVRA non deve essere applicato sul seno o su pelle arrossata, irritata o con tagli.
Ogni cerotto consecutivo di EVRA deve essere applicato su una parte diversa della pelle per evitare eventuali irritazioni ma può rimanere sulla stessa zona anatomica.
Premere con forza sul cerotto finché i bordi non aderiscono bene.
Per prevenire interferenze con le proprietà adesive di EVRA, non si devono applicare trucco, crema, lozioni, talchi o altri prodotti topici alla zona di pelle dove EVRA è applicato o dove si intende applicarlo.
Si consiglia alle utilizzatrici di ispezionare visivamente il cerotto ogni giorno, per accertarne la corretta adesione.
I cerotti usati devono essere accuratamente eliminati secondo le istruzioni riportate al paragrafo 6.6.
Come iniziare EVRA: Se non si era usato alcun contraccettivo ormonale nel ciclo precedente.
La contraccezione con EVRA inizia il primo giorno delle mestruazioni.
Un unico cerotto viene applicato ed indossato per una settimana intera (7 giorni).
Il giorno in cui il primo cerotto è applicato (giorno 1/giorno di inizio) stabilisce i successivi giorni di sostituzione.
Il giorno di sostituzione del cerotto sarà lo stesso giorno di ogni settimana (giorno 8, 15,22 del ciclo e giorno 1 del ciclo successivo).
La quarta settimana non si utilizza il cerotto, a partire dal giorno 22 del ciclo.
Solamente per il primo ciclo di trattamento se la terapia del ciclo 1 inizia dopo il primo giorno del mestruo, un contraccettivo non ormonale deve essere utilizzato contemporaneamente per i primi 7 giorni consecutivi. Se si cambia da un contraccettivo orale combinato: Il trattamento con EVRA deve iniziare il primo giorno dell’emorragia da sospensione.
In assenza di emorragia da sospensione nei 5 giorni successivi all’assunzione dell’ultima compressa attiva (contenente ormoni), è necessario escludere la possibilità di gravidanza prima di avviare il trattamento con EVRA.
Se la terapia inizia dopo il primo giorno di emorragia da sospensione, si deve utilizzare un mezzo contraccettivo non ormonale in concomitanza ad EVRA per 7 giorni.
Se passano oltre 7 giorni dall’assunzione dell’ultima pillola contraccettiva orale attiva, è possibile che la donna abbia ovulato.
Pertanto, informarla che deve rivolgersi al medico prima di iniziare il trattamento con EVRA.
Se ha avuto rapporti sessuali durante un intervallo così esteso senza assunzione di pillola, si deve considerare la possibilità di gravidanza. Se si cambia da un metodo esclusivamente progestinico: L’utilizzatrice potrà cambiare dalla minipillola in qualsiasi giorno (dal giorno della rimozione nel caso di un impianto e dal giorno in cui si doveva procedere all’iniezione nel caso di un metodo contraccettivo iniettabile).
tuttavia nei primi 7 giorni dovrà utilizzare un metodo contraccettivo supplementare di barriera. In seguito ad aborto indotto o spontaneo: in seguito ad un aborto indotto o spontaneo avvenuto prima delle 20 settimane di gestazione l’utilizzatrice può iniziare immediatamente ad usare EVRA. Se EVRA viene iniziato immediatamente, non è necessario ricorrere a misure contraccettive supplementari.
Si ricorda che può esservi ovulazione entro 10 giorni da un aborto indotto o spontaneo.
Nel caso di un aborto indotto o spontaneo avvenuto a 20 settimane di gestazione o successivamente, è possibile iniziare EVRA il giorno 21 dopo l’aborto, oppure il primo giorno delle prime mestruazioni spontanee, a seconda di ciò che si verifica per primo.
Non si conosce l’incidenza dell’ovulazione al giorno 21 dopo l’aborto (a 20 settimane di gestazione). Dopo il parto: Le utilizzatrici che scelgono di non allattare devono iniziare la terapia contraccettiva con EVRA non prima di 4 settimane dopo il parto.
Con un inizio più tardivo, informare l’utilizzatrice della necessità di usare un metodo supplementare di barriera per i primi 7 giorni.
Tuttavia, se si è già verificato un rapporto sessuale, escludere la possibilità di una gravidanza prima di iniziare EVRA oppure attendere il primo ciclo mestruale.
Per le donne che allattano, vedere 4.6.
Cosa fare se il cerotto si stacca parzialmente o completamente: Qualora il cerotto EVRA si stacchi parzialmente o completamente e rimanga staccato, la quantità di prodotto medicinale erogata non sarà sufficiente.
Se EVRA rimane anche solo parzialmente staccato: per meno di un giorno (fino a 24 ore): deve essere applicato di nuovo nella stessa posizione o sostituito immediatamente con un nuovo cerotto EVRA.
Non sono necessarie altre misure contraccettive.
Applicare il successivo cerotto EVRA il consueto “giorno di sostituzione” Per oltre un giorno (24 ore o più) oppure se l’utilizzatrice non sa quando il cerotto si è sollevato o staccato: l’utilizzatrice potrebbe non essere protetta dalla gravidanza.
L’utilizzatrice deve interrompere il ciclo contraccettivo ed iniziarne uno nuovo immediatamente, applicando un nuovo cerotto EVRA.
Ora vi sono un nuovo “giorno 1” e un nuovo “giorno di sostituzione”.
Si deve utilizzare simultaneamente anche un metodo contraccettivo non ormonale, solo per i primi 7 giorni del nuovo ciclo.
Non si deve riapplicare un cerotto se non è più adesivo, sostituirlo immediatamente con uno nuovo.
Non si devono utilizzare altri adesivi o bende per tenere il cerotto EVRA in posizione. In caso di ritardi nei giorni di sostituzione successivi dei cerotti EVRA: All’inizio di qualsiasi ciclo con cerotto (prima settimana/giorno 1): l’utilizzatrice potrebbe non essere protetta dalla gravidanza.
Deve applicare il primo cerotto del ciclo nuovo non appena si ricorda.
Ora vi è un nuovo “giorno di sostituzione” ed un nuovo “giorno 1”.
Si deve utilizzare in concomitanza un contraccettivo non ormonale per i primi 7 giorni del nuovo ciclo.
In caso di rapporti sessuali durante un periodo così esteso senza cerotto, si deve considerare la possibilità di fecondazione. A metà ciclo (seconda settimana/giorno 8 o terza settimana/giorno 15) per uno o due giorni (fino a 48 ore): L’utilizzatrice deve applicare un nuovo cerotto EVRA immediatamente.
Il successivo cerotto EVRA deve essere applicato il solito “giorno di sostituzione”.
Se durante i 7 giorni precedenti il primo giorno di mancata applicazione del cerotto l’utilizzatrice ha portato correttamente il cerotto, non sono necessarie ulteriori misure contraccettive. Per oltre due giorni (48 ore o più): l’utilizzatrice potrebbe non essere protetta dalla gravidanza. Deve interrompere il ciclo contraccettivo attuale ed iniziarne immediatamente uno nuovo di quattro settimane, applicando un nuovo cerotto EVRA.
Ora vi saranno un nuovo “giorno 1” e un nuovo “giorno di sostituzione”.
Si deve utilizzare un contraccettivo non ormonale in concomitanza per i primi 7 giorni consecutivi del nuovo ciclo. Alla fine del ciclo (quarta settimana/giorno 22): se l’utilizzatrice non toglie il cerotto EVRA all’inizio della settimana 4 (giorno 22).
deve toglierlo il più presto possibile.
Il ciclo seguente deve iniziare con il “giorno di sostituzione” normale, ossia il giorno successivo al giorno 28.
Non sono necessarie ulteriori misure contraccettive. Per cambiare il giorno di sostituionez: Se l’utilizzatrice desidera posporre per una sola volta il ciclo mestruale, deve applicare un altro cerotto all’inizio della settimana 4 (giorno 22).
senza quindi osservare l’intervallo senza cerotto.
Si potrà avere metrorragia oppure spotting.
Dopo aver portato il cerotto per 6 settimane consecutive, dovrà esservi un intervallo senza cerotto di 7 giorni.
In seguito si riprende la regolare applicazione di EVRA.
Se l’utilizzatrice desidera spostare il giorno di sostituzione, deve finire il ciclo in corso, togliendo il terzo cerotto EVRA il giorno corretto.
Durante l’intervallo senza cerotto, può scegliere un nuovo giorno di sostituzione, applicando il primo cerotto EVRA del ciclo successivo non appena arriva il giorno desiderato.
Non devono mai passare più di 7 giorni senza il cerotto.
Più breve è l’intervallo senza cerotto e superiore sarà il rischio che l’utilizzatrice non abbia emorragia da sospensione e abbia invece metrorragia e spotting durante il successivo ciclo di trattamento. In caso di lieve irritazione cutanea: Se l’uso del cerotto provoca un’irritazione fastidiosa, si può applicare un cerotto nuovo su un’altra parte finché non si arriva al successivo giorno di sostituzione. Si deve usare un solo cerotto alla volta. Popolazioni speciali: Peso corporeo di 90 kg o più: l’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne che pesano 90 kg o più. Insufficienza renale: non sono stati condotti studi con EVRA in donne con compromissione renale.
Non è necessario adattare la dose ma visto che le pubblicazioni suggeriscono che la frazione libera di EE sia più elevata, EVRA deve essere somministrato a questa popolazione sotto attento controllo. Insufficienza epatica: non sono stati condotti studi con EVRA in donne con compromissione epatica.
EVRA è controindicato nelle donne con compromissione epatica (vedi 4.3). Donne in post-menopausa: EVRA non è inteso per uso come terapia ormonale sostitutiva. Bambini e adolescenti: la sicurezza e l’efficacia di EVRA sono state determinate unicamente in donne fra 18 e 45 anni di età.

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

Non usare EVRA in presenza di uno dei seguenti disturbi.
Se uno di questi disturbi dovesse verificarsi per la prima volta durante l’uso di EVRA, sospenderne immediatamente l’uso.
• Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Processi trombotici venosi in atto o trascorsi, con o senza embolismo polmonare. Processi trombotici arteriosi in atto o trascorsi (es accidente cerebrovascolare, infarto miocardico, trombosi retinica) o prodromi di una trombosi (es.
angina pectoris o attacco ischemico transitorio) Emicrania con aura focale . Presenza di fattore/i serio/i o di fattori multipli predisponenti alla trombosi arteriosa: severa ipertensione (valori persistenti: ≤ 160+/100+ mmHg); diabete mellito con coinvolgimento vascolare; dislipoproteinemia ereditaria. Possibile predisposizione ereditaria alla trombosi venosa o arteriosa, come resistenza alla proteina C attivata (APC!.
carenza di antitrombina-III, carenza di proteina C, carenza di proteina S, iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, anticoagulante lupico). Carcinoma della mammella sospetto o accertato. Carcinoma endometriale o altre neoplasie estrogeno-dipendenti accertate o sospette.
Funzione epatica alterata correlata a patologia epatocellulare acuta o cronica. Adenomi o carcinomi epatici. Sanguinamento genitale anormale non diagnosticato.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

Non vi sono prove cliniche che indichino che, sotto qualsiasi aspetto, un cerotto transdermico sia più sicuro dei contraccettivi orali combinati.
In presenza di qualsiasi delle condizioni/fattori di rischio sotto citati, valutare i benefici dell’uso di EVRA rispetto ai possibili rischi per ciascuna donna e parlarne con la donna stessa prima che decida di iniziare ad usare EVRA.
Nell’eventualità di aggravamento, esacerbazione o prima comparsa di qualsiasi di dette condizioni o detti fattori di rischio, è necessario che la donna si rivolga al proprio medico, che deciderà se sospendere o meno l’uso del prodotto. Disordini tromboembolici ed altri disordini vascolari: Gli studi epidemiologici hanno correlato l’uso dei contraccettivi orali combinati (COC) ad un maggiore rischio di tromboembolia venosa profonda (trombosi venosa profonda, embolia polmonare) e arteriosa ( infarto miocardico, attacco ischemico transitorio).
In questi studi l’incidenza di TEV nelle utilizzatrici di contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeno (>50 mcg di etinilestradiolo) va da 20 a 40 casi circa su 100.000 donne, tuttavia il rischio varia a seconda del progestinico (per COC contenenti levonorgestre), l’incidenza è pari a circa 20 casi su 100.000 donne).
Ciò si rapporta a 5.10 casi su 100.000 donne per le non utilizzatrici.
L’uso di qualunque contraccettivo orale combinato comporta un maggiore rischio di tromboembolia venosa (TEV) rispetto al non utilizzo.
L’ulteriore rischio di TEV risulta massimo durante il primo anno in cui la donna usa per la prima volta un contraccettivo orale combinato.
Questo incremento del rischio è inferiore a quello della TEV associata alla gravidanza, che si prevede interessi 60 donne su 100.000 gravidanze/anno.
La TEV risulta fatale nell’1.2 % dei casi.
Non è ancora noto come EVRA influenzi il rischio di TEV rispetto ai contraccettivi orali combinati.
In casi estremamente rari, tra le utilizzatrici di COC si è riferita trombosi a carico di altri vasi, es.
vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali, cerebrali o retiniche.
Non vi è consenso circa l’associazione della comparsa di questi eventi all’uso dei COC.
La sintomatologia della trombosi venosa o arteriosa può includere: dolore e/o edema unilaterale di un arto inferiore. Improvviso dolore severo al petto, con possibile irradiazione al braccio sinistro.
• Improvviso respiro affannoso; improvvisa comparsa di tosse senza una chiara causa. Qualsiasi cefalea di natura inconsueta, severa e prolungata.
Perdita improvvisa della vista, parziale o totale. Diplopia. Pronuncia indistinta o afasia. Vertigini; collasso con o senza crisi focale. Debolezza o intorpidimento molto marcato che interessi improvvisamente un solo lato o una sola parte del corpo. Disturbi motori. Dolore addominale ‘acuto’: il rischio di tromboembolia venosa fra le utilizzatricì di contraccettivi combinati aumenta con: innalzamento dell’età; disposizione ereditaria, consigliare la donna di rivolgersi ad uno specialista per un consiglio, prima di decidere sull’uso di qualunque contraccettivo ormonale; immobilizzazione prolungata, chirurgia maggiore agli arti inferiori, oppure grave trauma. In queste situazioni si consiglia di interrompere l’uso (almeno 4 settimane prima, nel caso di intervento chirurgico elettivo) e di non riprendere la somministrazione fino a due settimane dopo la completa rimobilizzazione; obesità (indice di massa corporea oltre 30 kg/m1); possibilità maggiore di rischio anche in presenza di tromboflebite superficiale e di vene varicose.
Non vi è consenso circa il possibile ruolo di queste condizioni nell’eziologia della trombosi venosa. Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose fra le utilizzatrici di contraccettivi combinati aumenta con: innalzamento dell’età; fumo (il rischio aumenta ulteriormente con il numero di sigarette fumate e con l’età, specialmente nelle donne di più di 35 anni); dislipoproteinemia; obesità (indice di massa corporea oltre 30 kg/m21; ipertensione; cardiopatia valvolare; fibrillazione atriale; anamnesi familiare positiva (ossia trombosi arteriosa sofferta da un fratello/sorella o da un genitore in età relativamente giovane).
Se si sospetta la predisposizione ereditaria, consigliare la donna di rivolgersi ad uno specialista per un consiglio, prima di decidere sull’uso di qualunque contraccettivo ormonale.
I fattori biochimici che potrebbero essere indicativi della predisposizione ereditaria o acquisita alla trombosi venosa o arteriosa includono la resistenza alla Proteina C Attivata (APC!.
l’iperomocisteinemia, la carenza di antitrombina-III, la carenza di proteina C, la carenza di proteina S, gli anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, anticoagulante lupico).
Altre condizioni mediche che sono state associate a reazioni avverse di tipo circolatorio includevano diabete mellito, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico-uremica, malattia infiammatoria cronica dell’intestino (es malattia di Crohn o colite ulcerosa) L: aumento del rischio di tromboembolia nel puerperio deve essere considerato (per informazioni su ‘gravidanza e allattamento’, vedere 461 Un aumento in frequenza o in severità della cefalea (forse un prodromo di eventi cardiovascolari) può essere un motivo per l’immediata sospensione dei contraccettivi combinati.
Le donne che usano i contraccettivi combinati devono rivolgersi al proprio medico nell’eventualità di possibili sintomi di trombosi.
In caso di trombosi sospetta o accertata, interrompere l’uso del contraccettivo ormonale Avviare un’adeguata contraccezione a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante (cumarine).
Tumori.
In alcuni studi epidemiologici si è riferito un rischio maggiore di cancro cervicale nelle utilizzatrici a lungo termine dei COC ma continuano ad esservi controversie circa il grado di attribuibilità di questo rilievo agli effetti aggravanti del comportamento sessuale e di altri fattori quali il papillomavirus umano (HPV).
Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha riferito un rischio leggermente superiore IRR = 1,24) di diagnosi di cancro della mammella fra le donne che attualmente usano COC.
L: eccedenza di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni seguenti all’interruzione dell’uso dei COC.
Poiché il cancro della mammella è raro nelle donne di meno di 40 anni, il numero superiore di diagnosi di tumore alla mammella fra le utilizzatrici attuali e recenti di COC è limitato in rapporto al rischio globale di cancro della mammella.
Il cancro alla mammella diagnosticato nelle donne che hanno usato COC tende ad essere meno avanzato dal punto di vista clinico rispetto alle forme tumorali riscontrate fra le donne che non hanno mai assunto COC.
L'andamento superiore del rischio osservato potrebbe essere dovuto ad una diagnosi precoce del cancro della mammella nelle utilizzatrici di COC, agli effetti biologici dei COC o a una combinazione di entrambi i fattori.
In rare circostanze si sono riferiti tra le utilizzatrici di COC tumori epatici benigni e, in circostanze ancora più rare, tumori epatici maligni.
In casi isolati questi tumori hanno portato ad emorragie intra-addominali ad esito potenzialmente fatale.
Pertanto, considerare la possibilità di tumore epatico nella diagnosi differenziale, quando un’utilizzatrice di EVRA presenti severo dolore addominale superiore, ingrossamento del fegato oppure segni di emorragia intra-addominale. Altre condizioni: L'efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne di peso corporeo pari o superiore a 90 kg (vedere sezioni 4.2 e 5.1). Le donne affette da ipertrigliceridemia, o anamnesi familiare della stessa, possono essere a rischio maggiore di pancreatite mentre usano contraccettivi ormonali combinati. Malgrado si siano riferiti piccoli innalzamenti della pressione arteriosa in molte donne che assumono contraccettivi ormonali, gli innalzamenti clinicamente significativi sono rari.
Non è stato stabilito un rapporto definitivo fra l’uso dei contraccettivi ormonali e l’ipertensione clinica.
Se, durante l’uso di un contraccettivo ormonale combinato in presenza di ipertensione preesistente, valori costantemente elevati di pressione arteriosa o un aumento significativo della pressione non rispondono adeguatamente al trattamento anti-ipertensivo, sospendere l’uso I contraccettivo ormonale combinato.
Detto uso potrà riprendere se risulta possibile ottenere valori normotensivi mediante la terapia anti-ipertensiva. Sia n la gravidanza che con l’uso di COC si è riferita la comparsa, o il deterioramento, delle condizioni qui di seguito riportate.
Tuttavia, le prove di un’associaziocon l’uso dei COC non sono decisive: ittero e/o prurito associato a colestasi; calcoli biliari; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome emolitico-uremi; corea di Sydenham; herpes gestationis; perdita di udito connessa ad otosclerosi. Disturbi acuti o cronici della funzione epatica potranno necessitare l’interruzione dei contraccettivi ormonali combinati, fino al ripristino ai valori normali dei marker della funzione epatica.
Le recidive di prurito connesso a colestasi, insorto durante una precedente gravidanza o previo uso di steroidi sessuali, richiedono la sospensione dei contraccettivi ormonali combinati. Sebbene i contraccettivi ormonali combinati possano avere un effetto sulla resistenza periferica all’insulina e sulla tolleranza al glucosio, non vi sono prove della necessità di alterare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche, durante l’uso della contraccezione ormonale combinata.
Tuttavia, le donne diabetiche andranno osservate con attenzione, particolarmente ai primi stadi dell’uso di EVRA. Durante l’uso dei COC si è riferito l’aggravamento della depressione endogena, dell’epilessia, del morbo di Crohn e della colite ulcerosa. Occasionalmente può insorgere cloasma con l’uso della contraccezione ormonale, specialmente nelle utilizzatrici con anamnesi di cloasma gravidarum.
Le utilizzatrici con tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione al sole o alla radiazione ultravioletta mentre usano EVRA.
Spesso il cloasma non è completamente reversibile. Visita/consulto medico.
Prima di avviare o riprendere EVRA è necessario ottenere un’anamnesi medica completa (compresa l’anamnesi familiare) ed escludere la possibilità di gravidanza in atto.
Misurare anche la pressione arteriosa e procedere a visita medica guidata dalle controindicazioni (vedere sezione 4.3) e dalle avvertenze (vedere sezione 4.4).
Chiedere inoltre alla donna di leggere attentamente il foglio illustrativo e di attenersi ai consigli in esso riportati.
La frequenza e la natura delle successive visite devono derivare da linee-guida consolidate ed essere adattate individualmente alla paziente, sulla base delle impressioni cliniche.
Informare le donne che i contraccettivi orali non proteggeranno dalle infezioni HIV IAIDS) né da altre malattie a trasmissione sessuale. Sanguinamento irregolare: Come con tutti i contraccettivi ormonali combinati, potrà verificarsi la perdita irregolare di sangue (spotting o metrorragia), particolarmente nei primi mesi di utilizzo.
Per questo motivo, un’opinione medica circa la perdita irregolare di angue avrà utilità solo dopo un periodo di adattamento di tre cicli circa.
Se la metrorragia persiste, oppure se essa si verifica dopo precedenti cicli regolari, quando EVRA è stato usato al regime consigliato, occorre considerare una causa diversa da EVRA.
Considerare cause non di natura ormonale e, se necessario, prendere adeguate misure diagnostiche per escludere la presenza di patologia organica o di gravidanza. Queste misure potranno includere il raschiamento.
In talune donne potrebbe non esservi emorragia da sospensione nell’intervallo senza uso del cerotto.
Se EVRA è stato assunto secondo le istruzioni di cui alla sezione 4.2, è improbabile che la donna sia incinta.
Tuttavia, se EVRA non è stato assunto in base a dette istruzioni precedentemente alla prima emorragia sospensione saltata, oppure se la donna salta consecutivamente due emorragie da sospensione, è necessario escludere la gravidanza prima di proseguire con EVRA.
Alcune utilizzatrici potranno avere amenorrea od oligomenorrea dopo aver sospeso la contraccezione ormonale, particolarmente se dette condizioni risultavano preesistenti.
Non usare preparazioni di erboristeria contenenti l’erba di San Giovanni (Hypencum perforatum) mentre si utilizza EVRA (vedere Interazioni).

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Le interazioni con prodotti medicinali in grado portare ad una maggiore clearance degli ormoni sessuali possono comportare metrorragia ed insuccesso della contraccezione orale.
Questo effetto è stato stabilito nel caso di idantoine, barbiturici, primidone, carbamazepina e rifampicina, ed è risultato sospetto nel caso di oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina, modafinil e fenilbutazone.
Il meccanismo di queste interazioni sembra essere basato sulle proprietà di induzione degli enzimi epatici di questi prodotti medicinali.
In generale la massima induzione enzimatica non si ha nelle prime 2.3 settimane ma l’effetto può essere sostenuto per almeno 4 settimane dopo l’interruzione della terapia.
Preparazioni contenenti Hypericum perforatum (erba di San Giovanni) non devono essere assunte in concomitanza con questo prodotto medicinale, poiché potrebbero potenzialmente causare una perdita di effetto contraccettivo.
Si sono riferite metrorragia e gravidanze indesiderate.
Questo è causato dall’induzione degli enzimi metabolizzanti da parte dell’erba di San Giovanni.
l: effetto di induzione potrebbe persistere per almeno 2 settimane dalla cessazione del trattamento con l’erba di San Giovanni.
Si sono riferiti anche casi di insuccesso della contraccezione con antibiotici quali ampicillina e tetracicline.
Il meccanismo di questo effetto non è stato chiarito.
In uno studio farmacocinetico sull’interazione, la somministrazione orale di tetraciclina c1oridrato, 500 mg quattro volte/die per 3 giorni prima del periodo di applicazione di EVRA e 7 giorni durante detto periodo, non ha influenzato significativarnente la farmacocinetica della norelgestromina o dell’EE.
Le donne in trattamento con questi prodotti medicinali devono usare temporaneamente un metodo di barriera oltre ad EVRA, oppure scegliere un metodo contraccettivo alternativo.
Con i farmaci inducenti gli enzimi microsomali, utilizzare il metodo di barriera nel periodo di somministrazione concomitante di questi prodotti medicinali e per 28 giorni dopo la loro interruzione.
Le donne in trattamento con antibiotici (fatta eccezione per le tetracicline) dovranno usare il metodo di barriera fino a 7 giorni dopo la cessazione del farmaco.
Se la somministrazione concomitante dei prodotti medicinali continua oltre le 3 settimane di trattamento con il cerotto, iniziare immediatamente un nuovo ciclo di trattamento, senza osservare il consueto intervallo senza cerotto.
Per le donne in terapia a lungo termine con induttori degli enzimi epatici, è necessario considerare un altro metodo contraccettivo. Influenza di EVRA su altri medicinali: I progestinici e gli estrogeni inibiscono una serie di enzimi P450 (per es.
CYP 3M, CYP 2C19) nei microsomi epatici umani.
Tuttavia, alle dosi raccomandate, le concentrazioni in vivo della norelgestromina e dei suoi metaboliti, anche ai livelli sierici di picco, sono relativamente basse rispetto alla costante di inibizione (Ki) ciò indica un basso potenziale per interazioni cliniche.
Ciò nonostante si consiglia ai medici di consultare le informazioni di prescrizione, per le raccomandazioni sulla gestione delle terapie concomitanti, soprattutto per gli agenti con indice terapeutico ristretto metabolizzati dà questi enzimi (per es.
ciclosporina). Test di laboratorio: Alcuni test sulla funzionalità endocrina ed epatica ed alcuni componenti ematici possono essere influenzati dai contraccettivi ormonali: - aumento della protrombina e dei fattori VII, VIII, IX e X; riduzione dell’antitrombina 11I; riduzione della proteina S; aumento dell’aggregazione piastrinica indotta dalla norepinefrina (noradrenalina)- Aumento della globulina legante l’ormone tiroideo (TBG), che porta ad un aumento dell’ormone tiroideo totale in circolo, misurato dallo iodio legato alle proteine del siero (PBI) e di T4 misurata con metodo cromatografico su colonna o con metodo radioimmunologico.
L’uptake della resina di T31ibera è ridotto, ciò riflette l’elevato tasso di TBG; la concentrazione di T4 libera rimane invariata.
Altre proteine leganti possono essere aumentate nel siero.
Le globuline leganti gli ormoni sessuali (SHBG) sono innalzate e portano ad elevati livelli di steroidi sessuali endogeni totali in circolazione.
Tuttavia, i livelli di steroidi sessuali liberi o biologicamente attivi possono diminuire o rimanere invariati.
Le lipoproteine ad alta densità (HDL-C), il colesterolo totale (C-totale), le proteine a bassa densità (LDL-C) ed i trigliceridi possono aumentare leggermente con EVRA, mentre il rapporto LDL-C/HDL-C può rimanere invariato.
La tolleranza al glucosio può essere ridotta.
I livelli sierici di folato possono essere depressi dalla terapia contraccettiva ormonale.
Questo potrebbe essere di rilevanza clinica se una donna rimane incinta poco dopo aver sospeso i contraccettivi ormonali.
Ora viene consigliato a tutte le donne di assumere acido folico supplementare attorno al periodo di concezione.

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

EVRA non è indicato durante la gravidanza.
Gli studi epidemiologici indicano un non maggiore rischio di difetti congeniti in bambini nati da donne che hanno utilizzato contraccettivi ormonali prima della gravidanza.
La maggior parte degli studi recenti, inoltre, non ha indicato un effetto teratogeno quando i contraccettivi ormonali sono utilizzati inavvertitamente durante le prime fasi della gravidanza.
Non vi sono dati clinici su EVRA nelle gravidanze esposte che consentano di pervenire a conclusioni circa la sua sicurezza durante la gravidanza.
Gli studi su animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere sezione 5.3).
Sulla base dei dati disponibili, non è possibile escludere un rischio potenziale di virilizzazione a seguito dell’esagerata azione ormonale.
In caso di gravidanza durante l’assunzione di EVRA, interrompere immediatamente l’uso di EVRA.
L'allattamento può essere influenzato dai contraccettivi ormonali combinati, in quanto essi possono ridurre il volume ed alterare la composizione del latte materno.
Pertanto, l’uso di EVRA è sconsigliato fino al termine del completo svezza mento.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

EVRA ha un’influenza nulla o trascurabile sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

  Gli eventi avversi riferiti con maggior frequenza (> 1/10) negli studi clinici con EVRA sono stati:sintomi interessanti il seno, cefalea, reazioni al sito di applicazione e nausea.
Si sono riferiti, negli studi clinici con EVRA su 3-330 donne, i seguenti eventi avversi che in alcuni casi sono statireputati possibilmente correlati al trattamento: 

	Eventi avversi comuni, da ≥ 1/100 a<1/10	Eventi avversi non comuni da ≥ 1/1-000 a < 1/100	Eventi avversi rari, da >1/10-00 a <1/1-000
Disturbi al sito di applicazione			Cellulite
Disturbi generali	Sindrome simil- influenzale Mal di schiena Lesione Fatica Allergia	Reazione allergica Vampate di calore Dolore toracicoDolore degli arti inferiori Dolore Astenia EdemaSincope	Distensione dell’addome Intolleranza dell’alcol Pianto anormale
Disturbi cardiovascolari		Ipertensione	Ipotensione
Disturbi del sistema nervoso centrale & periferico	Capogiri Emicrania	Crampi degli arti inferiori Vertigine Parestesia Ipoestesia Convulsioni Tremore	Ipertonia Coordinazione anormale Disfonia Emiplegia IpotoniaEmicrania aggravata Nevralgia Stupor
Disturbi endocrini			Disturbi lipidici iperprolattinemia

 

Disturbi gastrointestinali	Dolore addominale Vomito Diarrea Gastroenterite FlatulenzaDispepsia	Stipsi Gastrite EmorroidiDisturbi dentali Gengivite	Anatema Disturbi gastrointestinali con altrimenti specificato Secchezza delle fauci Ipersalivazione Colite
Disturbi della frequenza e ritmi cardiaci		Palpitazioni
Disturbi epatobiliari			Colecistite Aumento della SGPT ColelitiasiAumento della SGOT Funzione epatica anormale
Disturbi metabolici e nutrizionali	Aumento ponderale	Ipertrigliceridemia Ipercolesterolemia	Xeroftalmia Calo ponderale Obesità
Disturbi del sistema muscoloscheletrico	Mialgia	Disturbi tendinei Artralgia Debolezza muscolare
Neoplasie	Fibroadenosi della mammella Test di striscio cervicale positivo	Cisti ovarica	Neoplasia femminile benigna della mammella Carcinoma cervicale in situ
Disturbi piastrinici, emorragici & coagulatori			Porpora Embolia polmonare Trombosi
Disturbi psichiatrici	Labilità emotiva Depressione	Calo della libido Ansietà Aumento di appetito Insonnia	Aumento della libido Depersonalizzazione ApatiaDepressione aggravata

 

		Anoressia Dispareunia Sonnolenza	Paranoia
Disturbi eritrocitari		Anemia
Disturbi riproduttivi	Dismenorrea Vaginite Sanguinamenti intermestruale Menorragia Ingrossamento del seno Disturbi mestruali	Disturbi della vulva Lesione della cervice Lattazione non puerperale Spasmo uterinoDisturbi ovarici Emorragia vaginale Emorragia da sospensione Mastite	Dolore perineale femminile Ulcerazione genitale Atrofia del seno
Disturbi dei meccanismi di resistenza		Ascesso
Disturbi delle vie respiratorie	Infezione delle vie respiratorie Superiori Sinusite	Dispnea Asma
Disturbi di cute e annessi	Prurito Acne Rash	Scolorimento cutaneo Disturbi cutanei Eczema Ipersudorazione OrticariaAlopecia Reazione di fotosensibilità Pelle secca Dermatite da contatto Eruzione bollosa	Melanosi Pigmentazione anormale Depigmentazione cutanea CloasmaCute fredda e sudata
Disturbi delle vie urinarie	Infezione delle vie urinarie		Minzione dolorosa

 

Disturbi vascolari(extracardiaci)		Vene varicose	Vampe Trombosi venosa profonda Embolia polmonare* TromboflebitiDisturbi venosi superficiali Dolore venoso
Disturbi visivi		Congiuntivite Visione anormale	Anomalità oculare
Disturbi leucocitari e del sistema reticoloendoteliale		Linfadenopatia

  Attualmente non è possibile escludere una maggiore trombogenicità di EVRA rispetto aicontraccettivi orali combinati.  

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

Non sono stati riferiti effetti indesiderati seri in seguito all’ingestione accidentale di grandi quantità di contraccettivi orali.
Il sovradosaggio può causare nausea e vomito.
Alcune donne possono essere affette da sanguinamento vaginale.
Nel caso in cui si sospetti un sovradosaggio, eliminare tutti i sistemi di contraccezione transdermica e somministrare trattamento sintomatico.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Proprietà farmacodinamiche - [Vedi Indice].

  Categoria farmacoterapeutica: progestinici ed estrogeni.
Codice ATC: G03AA.
EVRA agisceattraverso il meccanismo di soppressione della gonadotropina mediante l’azione estrogenica e progestinica dell’etinilestradiolo e della norelgestromina.
Il meccanismo di azione primario è l’inibizione dell’ovulazione, ma anche le alterazioni del muco cervicale e dell’endometrio possono contribuire all’efficacia del prodotto.
Indici di Pearl (vedi tabella): 

Gruppo di studio	CONT-002 EVRA	CONT-003 EVRA	CONT-003 COC*	CONT-004 EVRA	CONT-004 COC**	Tutti i soggetti che ricevono EVRA
N. di cicli	10-743	5831	4592	5095	4005	21-669
Indici di Pearl globali (IC 95%)	0,73 (0,15,	0,89 (0,02,	0,57 (0, 1,35)	1,28 (0,16,	2,27 (0,59,	0,90 (0,44, 1,35)

 

	1,31)	1,76)		2,39)	3,96)
Indici di Pearl – insuccesso del metodo (IC 95%)	0,61 (0,0,1,14)	0,67 (0, 1,42)	0,28 (0, 0,84)	1,02 (0,02,2,02)	1,30 (0,03,2,57)	0,72 (0,31, 1,13)

  *: DSG 150 mcg + 20 mcg EE **: 50 mcg LNG + 30 mcg EE per i giorni 1-6, 75 mcg LNG + 40 mcg EE per i giorni 7-11, 125mcg LNG + 30 mcg EE per i giorni 12-21 Sono state eseguite delle analisi esploratorie per detenninare se negli studi di fase 111 (0="3"319) le caratteristiche della popolazione di età, razza e peso potevano essere associate alla gravidanza. Le analisi non hanno indicato alcuna associazione di età e razza con la gravidanza ma, in riferimento al peso, 5 delle 15 gravidanze riferi1e con EVRA erano in donne con un peso corporeo pari osuperiore a 90 kg alla valutazione di base, che costituivano < 3 % della popolazione dello studio.Non vi è stata alcuna associazione tra il peso e la gravidanza al di sotto dei 90 kg.
Benché solo il 10-20 % della variabilità dei dati farmacocinetici possa essere spiegato con il peso (vedere Proprietà farmacocinetiche, popolazioni speciali!.
la maggiore proporzione di gravidanze tra donne che pesavano 90 kg o più è statisticamente significativa e suggerisce che EVRA è meno efficace inqueste donne.
Con l’uso di COC a più alto dosaggio (50 microgrammi di etinilestradiolo) il rischiodi cancro endometriale ed ovarico viene ridotto Rimane tuttora da confennare se ciò sia valido anche per i contraccettivi ormonali combinati a dosaggio più contenuto.  

05.2 Proprietà farmacocinetiche - [Vedi Indice].

Dopo l’applicazione di EVRA, i livelli di norelgestromina ed etinilestradiolo nel siero raggiungono un plateau entro circa 48 ore.
Le concentrazioni allo steady state di norelgestromina e di EE durante una settimana d’uso del cerotto sono rispettivamente di circa 0,8 ng/mll 50 pg/ml.
Negli studi a dosi multiple, le concentrazioni sieriche e l’AUC per la norelgestromina e I’EE sono aumentate solo leggermente nel tempo, se rapportati alla settimana 1 del ciclo 1.
L’assorbimento di norelgestromina e dell’ etinilestradiolo dopo applicazione di EVRA è stato studiato nelle condizioni riscontrabili in palestra (sauna, vasca idromassaggio, tapis roulant ed altri esercizi aerobici) ed in un bagno di acqua fredda.
I risultati indicano che per la norelgestromina non vi sono stati effetti significativi sul trattamento per la Css o l’AUC, a rapporto con l’uso normale.
Per l’EE, è stato osservato un leggero aumento dovuto al tapis roulant e a altri esercizi aerobici, ma i valori delle Css in seguito a questi trattamenti sono rimasti nel range di riferimento.
Non è stato riscontrato un effetto significativo d8 l’acqua fredda su questi parametri.
I risultati di uno studio con EVRA sull’uso prolungato di un solo cerotto per 7 giomi e 10 giomi ha indicato che le Css target il la norelgestromina e l’etinilestradiolo si sono mantenute per un periodo di 3 giorni di prolungamento d’uso di EVRA (10 giorni).
Questi risultati suggeriscono che l’efficacia clinica dovrebbe mantenersi anche se ci si dimentica di cambiare il cerotto per un periodo fino a 2 giorni interi.
Distribuzione.
La norelgestromina ed il norgestrel (un metabolita sierico della norelgestromina) sono molto legati (> 97 %) alle proteine sieriche.
La norelgestromina è legata all’albumina e non alle SHBG mentre il norgestrel è legato principalmente alle SHBG, il che ne limita l’attività biologica.
L’etinilestradiolo è altamente legato alla sieroalbumi.
Biotrasformazione.
La metaboliuazione della norelgestromina avviene per via epatica ed i metaboliti includono il norgestrel, che è ampiamente legato alle SHG e vari metaboliti idrossilati e coniugati.
Anche l’etinilestradiolo è metaboliuato in vari prodotti idrossilati e loro coniugati con glucoronide e solfati.
Eliminazione: Dopo aver tolto il cerotto, le emivite di eliminazione di norelgestromina ed etinilestradiolo erano rispettivamente di circa 28 ore e 17 ore.
I metaboliti della norelgestromina e dell’etinilestradiolo vengono eliminati attraverso la via renale e fecale.
Effetti dell’età, del peso corporeo e dell’area di superficie corporea Gli effetti dell’età, del peso corporeo e dell’ area di superficie corporea sulla farmacocinetica della norelgestromina e dell’ etinilestradiolo sono stati valutati in 230 donne sane in nove studi farmacocinetici con applicazioni singole di EVRA per 7 giorni.
Gli aumenti dell’età, del peso e dell’area di superficie corporea sono stati associati a leggere diminuzioni dei valori delle Css e l’AUC sia per la norelgestromina che per I’EE.
Tuttavia, solo una piccola percentuale (10.20 %) della variabilità globale di farmacocinetica della norelgestromina e dell’EE dopo l’applicazione di EVRA può essere associata ad alcuni o a tutti i suddetti parametri demografici.

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

I dati preclinici non rivelano alcun pericolo particolare per l’uomo in base a studi tradizionali sulla sicurezza, la farmacologia tossicità di dosi ripetute, la genotossicità e il potenziale cancerogeno.
Per quanto riguarda la tossicità sulla riproduzione, la norelgestromina ha dimostrato tossicità fetale nei conigli, tuttavia il margine di sicurezza per questo effetto era sufficientemente alto.
Non si dispone di dati circa la tossicità sulla riproduzione dell’associazione di norelgestromina con etinilestradiolo. I dati per l’associazione di norgestimato (il precursore della norelgestromina) con etinilestradiolo indicano nel caso degli animali femmine una riduzione della fertilità e dell’efficacia dell’impianto (ratti!.
un aumento nel riassorbimento fetale (ratti, conigli) in corrispondenza di dosi elevate, una diminuzione nella vitalità e nella fertilità delle nascite femminili (ratti).
La pertinenza di questi dati all’esposizione umana non è nota, poiché gli effetti sono stati considerati connessi ad azioni farmacodinamiche o ad azioni specifiche per queste specie animali di natura già nota.
Gli studi condotti per esaminare gli effetti dermici di EVRA indicano che questo sistema non ha il potenziale per produrre sensibilizzazione e può solo causare lieve irritazione quando applicato alla cute dei conigli.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

Strato di rinforzo: strato esterno di polietilene pigmentato a bassa densità e strato interno di poliestere.
Strato intermedio: poliilsobutilene/polibutene adesivo, crospovidone, tessuto di poliestere non tessuto, lattato laurilico.
Terzo strato: pellicola di polietilentereftalato (PET).
rivestimento di polidimetilsilossano.

06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice].

Per prevenire l’interferenza con le proprietà adesive di EVRA, non si devono applicare creme, lozioni o talco nella zona della pelle dove si desidera applicare il cerotto transdermico EVRA.

06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice].

2 anni.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Conservare nella confezione originale.
Non refrigerare o congelare.

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

La bustina si compone di quattro strati: una pellicola in polietilene a bassa densità (lo strato più interno), un foglio in alluminio, una pellicola di polietilene a bassa densità ed uno strato esterno di carta sbiancata. Materiale del condizionamento secondario.
Ciascuna confezione contiene 3, 9 o 18 cerotti transdermici EVRA in busti ne individuali rinforzate.
Le bustine sono avvolte, in gruppi da tre, in un film plastico trasparente perforato e confezionate in una scatola di cartone.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

Applicare immediatamente dopo l’estrazione dalla bustina protettiva.
Dopo l’uso il cerotto contiene ancora una considerevole quantità di principi attivi.
I principi attivi ormonali residui del cerotto potrebbero avere effetti dannosi se dovessero raggiungere l’ambiente acquatico.
Quindi, il cerotto usato deve essere attentamente eliminato.
L’etichetta da utilizzare per l’eliminazione.
posta sulla parte esterna della bustina, deve essere sollevata.
Il cerotto usato deve essere messo all’interno dell’etichetta per l’eliminazione aperta, in modo che la superficie adesiva copra l’area ombreggiata sulla bustina.L’etichetta deve quindi essere chiusa sigillando al suo interno il cerotto usato. Qualsiasi cerotto usato o non usato dovrà essere eliminato in accordo alle norme locali o restituito alla farmacia.
I cerotti usati non devono essere gettati nella toilette né in sistemi di eliminazione di rifiuti per mezzo di liquidi.
Per maggiori dettagli, vedere 4.2.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

JANSSEN-CILAG INTERNATIONAL NV - Turnhoutseweg, 30 - B-2340 Beerse - Belgio

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

EU/1/02/223/001 EU/1/02/223/002 EU/1/02/223/003 A.I.C.
N.
035684012 A.I.C.
N.
035684024 A.I.C.
N.
035684036

09.0 REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO - [Vedi Indice].

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10.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

22/08/2002

11.0 TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 - [Vedi Indice].

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12.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2008.

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